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Cheratocono
Il cheratocono è una malattia della cornea di tipo degenerativo, molto probabilmente a trasmissione genetica ed espressione variabile, quasi sempre (oltre il 90% dei casi) bilaterale anche se spesso con diverso stadio tra i due occhi.
Classicamente l’esordio del cheratocono (il termine deriva dal greco e significa “cornea conica”) avviene con maggior frequenza in età puberale e postpuberale (10-12 fino a 25 anni) ma può avvenire anche prima o dopo, senza una prevalenza maggiore a carico di uno dei due sessi e presenta caratteristiche e modalità di evoluzione molto variabili da soggetto a soggetto. L’evoluzione del cheratocono non si può, infatti, prevedere in modo attendibile in base ai dati rilevati in sede di diagnosi.

Il cheratocono si caratterizza tipicamente con un assottigliamento e sfiancamento progressivo del tessuto (stroma) della cornea soprattutto nella parte centrale e paracentrale inferiore, fenomeno che determina un’alterazione del profilo corneale con conseguente insorgenza di astigmatismo irregolare e deterioramento nel tempo della qualità e acuità visiva.

I soggetti affetti da cheratocono possono essere corretti con occhiali nelle prime fasi della malattia, mentre negli stadi successivi la correzione diottrica è possibile soltanto con lenti a contatto semirigide, spesso costruite ad hoc, data l’elevata asimmetria e irregolarità della superficie corneale.
E’ da segnalare come le lenti a contatto non costituiscano una terapia del cheratocono, ma soltanto una correzione ottica. Negli stadi avanzati spesso compaiono opacità o scompensi tissutali che costituiscono indicazione alla sostituzione chirurgica del tessuto colpito, cioè a un trapianto di cornea.

I pazienti affetti da questa patologia sono spesso soggetti a diagnosi tardiva, poiché nei primi stadi il cheratocono mima molto da vicino un astigmatismo non patologico, e solo tramite particolari accertamenti strumentali come topografia e tomografia corneale e mappa pachimetrica è possibile effettuare una diagnosi precoce.

Da notare che con l’avvento del Cross-Linking la diagnosi precoce di cheratocono ha assunto una particolare importanza, rendendo possibile bloccare o rallentare la malattia a uno stadio precoce, possibilmente mentre non influisce ancora in maniera pesante sulla visione del paziente che ancora ha un buon visus naturale o porta agevolmente e con buon risultato visivo un semplice occhiale.

Per una trattazione più approfondita dell’argomento si rimanda a questo link.

 

Cross-Linking
Cross-Linking del collagene corneale La cornea normale è costituita da fibre collagene disposte in modo molto regolare per garantire la trasparenza del tessuto e interconnesse tra loro da legami chimici “a ponte” che ne irrobustiscono e stabilizzano la struttura.

Nel cheratocono questi legami sono in numero inferiore e meno efficaci rispetto alla cornea normale, ed è questa alterazione alla base della inferiore resistenza meccanica della cornea affetta da cheratocono e del conseguente assottigliamento e sfiancamento nel tempo.

Il Cross-Linking è una tecnica parachirurgica che determina la formazione di nuovi legami a ponte tra le molecole di collagene corneale incrementando così la resistenza meccanica della cornea e stabilizzandone così la curvatura e di conseguenza l’evoluzione del cheratocono.

La formazione di nuovi legami è indotta attraverso un processo di fotopolimerizzazione mediato da una sostanza naturale, la Riboflavina o vitamina B2, che innesca una reazione chimica tramite esposizione alla luce ultravioletta emessa da una coppia di diodi presente nella macchina creata per questo trattamento.

Indicazioni all’intervento di Cross-Linking
Il Cross-Linking è indicato in tutti i casi di cheratocono in evoluzione, per cui è necessaria una progressione clinica documentata o evidenziabile strumentalmente con esami specifici (topografia e tomografia corneale, mappa pachimetrica, eventualmente aberrometria e microscopia confocale).
In genere l’età più frequente è quella di maggior progressione, vale a dire tra i 12 e i 35 anni, ma si può agire anche in età più avanzata se esistono i giusti presupposti.
Lo spessore della cornea è un parametro fondamentale per l’eleggibilità del paziente al trattamento. La cornea non deve avere nel suo punto più sottile uno spessore inferiore a 400 micron per evitare danni non reversibili all’endotelio corneale, una struttura indispensabile al mantenimento della trasparenza della cornea.
Un altro requisito molto importante è la trasparenza del tessuto corneale. La presenza di cicatrici o strie, che non vengono eliminate dall’intervento di Cross-Linking, favorisce infatti l’insorgenza di complicanze postoperatorie.
Non è pratica usuale effettuare il Cross-Linking binocularmente. In genere, nel caso entrambi gli occhi siano da sottoporre al trattamento, si preferisce distanziare di circa tre mesi gli interventi l’uno dall’altro.

Modalità di esecuzione del Cross-Linking
L’intervento di Cross-Linking è ambulatoriale, della durata di circa un’ora, e in anestesia topica, cioè senza iniezioni ma mediante la semplice instillazione di un collirio anestetico.
Il paziente, dopo la vestizione, viene introdotto in sala e fatto accomodare su un lettino operatorio. Si posiziona sul viso un leggero telino per la sterilità del campo operatorio e si applica uno strumento (blefarostato) che ha lo scopo di mantenere aperte le palpebre senza sforzo da parte del paziente. Si procede quindi, sotto microscopio operatorio, alla rimozione meccanica dell’epitelio corneale, indispensabile per la penetrazione adeguata e uniforme della riboflavina all’interno del tessuto corneale.
Una volta completata questa fase, si procede con l’instillazione goccia a goccia della riboflavina sulla cornea per una durata di 25 minuti, tempo che dà la sicurezza del completo assorbimento da parte del tessuto. Si inizia poi il trattamento UVA, tramite l’apposita macchina i cui diodi emettono luce ultravioletta alla esatta lunghezza d’onda e intensità richieste per il migliore effetto sul tessuto corneale. L’esposizione dura 30 minuti esatti, durante i quali il chirurgo continua l’instillazione di riboflavina e controlla costantemente l’allineamento della macchina, e avviene in 6 passaggi di 5 minuti ciascuno, al termine di ognuno dei quali viene controllata la focalizzazione dei diodi.
Alla fine del trattamento si effettua un accurato lavaggio del sacco congiuntivale, si instilla un collirio antibiotico e si applica una lente a contatto morbida che rimarrà in sede fino alla completa ricrescita dell’epitelio, normalmente al terzo o quarto giorno dopo l’intervento.

Dopo il Cross-Linking
Subito dopo l’intervento e nei giorni seguenti si noterà un offuscamento nella visione dell’occhio operato. Il fenomeno viene abitualmente accompagnato da lacrimazione più o meno abbondante e da una sensazione di corpo estraneo che può essere appena accennata o può arrivare anche a una sensazione di dolore che comunque è ben controllabile con la terapia prescritta, che va seguita scrupolosamente per accelerare la guarigione ed evitare infezioni o altre complicanze.
Non appena l’epitelio corneale completa la sua ricrescita, in genere tra il terzo e il quinto giorno dall’intervento, si asporta la lente a contatto e il paziente può ritornare alle normali attività quotidiane. Una terapia con un collirio antiinfiammatorio va praticata per le seguenti due settimane, e colliri lubrificanti oculari vanno instillati regolarmente fino alla normalizzazione della naturale funzionalità del film lacrimale, che di norma avviene in qualche settimana.
La visione dell’occhio operato migliorerà gradualmente fino a tornare al livello preoperatorio in un intervallo che può variare da uno a tre mesi. Questo a causa della necessità di stratificazione dell’epitelio corneale che di norma, con spessori differenziati nelle varie zone della superficie corneale, compensa in parte le irregolarità del cheratocono, e ha bisogno di questo periodo per ripristinare questa funzione. In seguito, nella nostra casistica, si nota nel tempo un miglioramento della qualità visiva rispetto al preoperatorio, cioè una diminuzione delle aberrazioni percepite, e spesso anche un miglioramento dell’acuità visiva naturale. Questo vantaggio sembra attribuibile a un recupero di simmetria del profilo corneale dovuto alla minore influenza delle differenze di spessore sulla curvatura del tessuto diventato più rigido in seguito al trattamento di Cross-Linking.