Che cosa è il cross-linking?
Il cross-linking del collagene corneale è una procedura parachirurgica che combina l’uso di luce ultravioletta e riboflavina.

Qual è lo scopo di cross-linking?
Il cross-linking del collagene corneale è inteso principalmente come trattamento di prima linea del cheratocono in evoluzione.
L’obiettivo principale del cross-linking è quello di ridurre e possibilmente bloccare il cheratocono nella fase precoce della malattia, e di trattare la progressiva perdita della visione legata alla sua evoluzione, che nei casi più gravi può portare a trapianto di cornea.

Come funziona il cross-linking?
La cornea viene saturata con Riboflavina (vitamina B2) e quindi esposta a luce ultravioletta. La luce provoca la fluorescenza della riboflavina, che porta alla formazione di legami chimici covalenti trasversali tra le molecole di collagene: il cross-linking del collagene corneale.

Quanto è efficace il cross linking?
Nel 2008, Raiskup-Wolf et al. hanno pubblicato ciò che a tutt’oggi resta uno degli studi più completi, condotto su 241 occhi seguiti a Dresda per un massimo di 6 anni dopo cross-linking. Questo studio retrospettivo non controllato ha confermato risultati precedenti con miglioramenti statisticamente significativi dell’​​ astigmatismo, dell’ acuità visiva corretta (BCVA) e valori massimi simulati della cheratometria (Kmax) a 12 mesi. E’ stata osservata riduzione della curvatura corneale nel 54% degli occhi con una variazione media nel Kmax di -1.91 D (P +/-0.01). Gli effetti del cross linking sono stati mantenuti per tutta la durata del follow-up con la progressione della malattia documentata solo in due pazienti (che hanno risposto favorevolmente al ritrattamento). I successivi rapporti pubblicati da molti altri centri hanno descritto risultati simili.

Qual è il profilo di sicurezza per quanto riguarda l’uso della luce ultravioletta e di riboflavina negli occhi?

L’esposizione alla luce ultravioletta durante una procedura di cross-linking è paragonabile all’esposizione degli occhi alla luce ultravioletta a cielo sereno per un giorno intero all’aperto in estate.
La riboflavina è semplicemente vitamina B2, comunemente utilizzata in alimenti di uso corrente come i cereali per la colazione.

Quanto tempo fa è stato fatto il primo?
I primi occhi umani sono stati trattati nel 1998.

Quanto è sicuro nel trattamento del cheratocono?
Intrinsecamente molto sicuro, non essendo un trattamento invasivo. E ‘molto più sicuro di un trapianto di cornea (assenza di rischio di rigetto), e anche di una lente a contatto morbida o gas permeabile (semirigida).
Il trapianto comporta rischi come infezioni, rigetto, cataratta, glaucoma, astigmatismo elevato e fallimento.
Non vi è alcuna differenza nel tasso di sopravvivenza a 15 anni tra cheratoplastica perforante eseguita per cheratocono e quelle effettuate per tutte le altre indicazioni. I pazienti giovani affetti da cheratocono sono soggetti alla rischio di uno o più trapianti di cornea nel corso della vita. Il cross-linking non rimuove alcun tessuto corneale strutturale, tranne le cellule epiteliali nella tecnica di cross linking accelerato (epi-off) che ricrescono quasi sempre entro 2 giorni, e neppure quelle se si usa la tecnica di cross-linking con iontoforesi (epi-on)

Chi è idoneo e chi non lo è?
Con il miglioramento della tecnologia di oggi, la stragrande maggioranza delle persone che soffrono di cheratocono e altre ectasie corneali possono essere sottoposti in tutta sicurezza al cross-linking. Esistono tuttavia criteri di esclusione. E’ quindi indispensabile una visita approfondita presso uno specialista qualificato per determinare l’idoneità all’intervento.

Ci sono limiti di età?
Di solito no, ma lo specialista dovrà decidere caso per caso.

Come viene effettuato il cross-linking?
Viene instillato un collirio anestetico, le cellule epiteliali sulla superficie della cornea vengono rimosse delicatamente per facilitare la penetrazione della riboflavina nel tessuto corneale. Le gocce oculari riboflavina vengono applicate in modo da permeare la cornea. La cornea viene quindi irradiata con luce ultravioletta. La quantità di tempo in cui la riboflavina impregna il tessuto il tempo di irradiazione con la luce ultravioletta variano sensibilmente in funzione della fonte di luce e del tipo di riboflavina utilizzata dal oftalmologo. I progressi nella sorgenti di luce ultra violetti hanno ridotto il tempo totale procedura da 75 ad appena 16 minuti. Al completamento della procedura viene inserita una lente a contatto da bendaggio.

Ci sono formulazioni riboflavina più recenti che non richiedono la rimozione dell’epitelio corneale?
Attualmente, in casi selezionati, si applica la tecnica del cross-linking con iontoforesi, che permette di saturare la cornea con una riboflavina appositamente formulata mediante un processo elettroforetico, evitando la rimozione dell’epitelio. La tecnica è recente ma i risultati si stanno mostrando sovrapponibili a quelli con tecnica epi-off.

Quali sono le possibili complicanze ed effetti collaterali di cross-linking?
Spesso transitorie e ben trattabili, sono parte del processo di guarigione: dolore nei primi 1-2 giorni, sensibilità alla luce per diversi giorni, possibile annebbiamento del tessuto corneale che può causare visione annebbiata per qualche settimana. Ci sono altre possibili complicanze ed effetti collaterali meno comuni che il vostro specialista oftalmologo può discutere con voi.
Il cross-linking può essere combinato con altri trattamenti?
La cross-linking può essere combinato con impianto di anelli intracorneali, impianto di lenti intraoculari fachiche, lensectomia refrattiva. In casi selezionati può essere eseguita contestualmente chirurgia refrattiva con Laser a Eccimeri (PRK) per ridurre gli eventuali difetti refrattivi.

Può il cross-linking essere ripetuto, se necessario?
Sì, ma un singolo trattamento ha dimostrato di essere in generale sufficiente per bloccare la progressione del cheratocono.

Posso indossare lenti a contatto morbide dopo cross-linking?
Uno degli obiettivi del cross-linking è quello di rendere la cornea più regolare, consentendo a volte di indossare lenti a contatto morbide per sostituire la necessità di lenti gas permeabili semirigide. rigide gas permeabili lenti sono efficaci per la correzione visiva nel cheratocono, ma possono causare cicatrici centrale e anche aggravare la patologia. Il vostro oculista vi dirà se è possibile indossare lenti a contatto morbide dopo il cross-linking e quanto tempo dopo il trattamento è possibile iniziarne l’uso.

Ci sono limitazioni o restrizioni per quanto riguarda quello che posso fare dopo il cross-linking?
La occasionale sfocatura accennata in precedenza, peraltro transitoria, può in alcuni casi essere fastidiosa, soprattutto nei primi giorni, potendo causare limitazioni sul lavoro e della capacità di guida di veicoli.

Qualcuno può dire dal mio aspetto che ho subito il cross-linking?
No. Non vi è alcun cambiamento nell’aspetto dei vostri occhi dopo il cross-linking.

Quante persone hanno subito una procedura di cross-linking?
Decine di migliaia di persone hanno avuto le loro cornee sottoposte a cross-linking nel corso degli ultimi anni. A causa della universale accettazione dei benefici del cross-linking tra gli oftalmologi, e visti i recenti progressi nella tecnologia, si prevede che il numero annuo di interventi di cross-linking aumenti in misura sostanziale.

Il cross-linking è approvato per l’uso generale nel trattamento del cheratocono?
Il cross-linking è stato completamente approvato per l’uso in Europa nel gennaio 2007 e quasi tutti gli altri paesi hanno ora approvato il suo utilizzo generale per il trattamento di cheratocono. Il cross-linking ha iniziato gli studi clinici della FDA negli Stati Uniti nel 2008.

Possono entrambi gli occhi essere reticolati allo stesso tempo?
Tecnicamente sì, il possibile annebbiamento visivo a breve termine dell’occhio sottoposto al trattamento non lo rende consigliabile.

Il cross-linking costituisce un problema per altre eventuali chirurgie oculari?
No. Il cross-linking corneale non pone difficoltà su qualsiasi intervento chirurgico oculare futuro tra quelli praticati attualmente.

Che altre condizioni oculari possono essere trattate con cross-linking?
Sebbene la maggior parte della ricerca finora è relativa al trattamento del cheratocono, un ruolo per il cross-linking è stato anche suggerito per altre forme di ectasia corneale come la degenerazione pellucida e anche per un certo numero di condizioni corneali riportate sotto.

Tabella 1. Le potenziali applicazioni di Cross-linking

Le indicazioni includono:
cheratocono
degenerazione marginale pellucida
keratectasia iatrogena (Post LASIK)
cheratopatia bollosa
cheratite microbica
ulcera corneale stromale

È diventato un trattamento comune?
Sì, estremamente e rapidamente in varie località di tutto il mondo. Il cross-linking del collagene corneale ha molteplici usi potenziali e così pochi effetti collaterali e scarse complicanze che viene adottato a un ritmo molto rapido da parte dei medici. Se terrà fede, come sembra, alla promessa di salvare molti pazienti da trapianti di cornea allora sarà un grande progresso.